青岛康苑医院活动

门诊统筹

一、门诊统筹签约管理
(一)参加城镇职工基本医疗保险的退休、在职职工以及参加城镇居民医疗保险的老年居民、重度残疾人员和非从业人员(以下简称参保人),均可按照自愿原则与具备门诊统筹资格的社区定点医疗机构(以下简称定点社区)签订《基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》(以下简称门诊统筹协议,样本见附件)。定点社区不得以任何理由拒绝参保人签约。参保人签订门诊统筹协议时应提供本人社保卡和居民身份证。
(二)普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日。参保人在普通门诊医疗年度期间签约的,其门诊统筹协议终止日均为本医疗年度的终止日,即12月31日。门诊统筹协议期满可续签或转签。
(三)每年的12月1日至12月25日为全市门诊统筹协议集中变更期。下年度需变更门诊统筹协议定点社区的参保人,应在规定期限内向定点社区书面提出变更申请。定点社区应及时按规定为其办理变更手续。参保人持原定点社区盖章的《门诊统筹协议定点变更表》到新定点社区办理签约事宜。在规定期限内不提出变更申请的,则视为同意在原签约社区续签下一年度门诊统筹服务协议。定点社区应于每年的12月26日至31日为定点在本社区的参保人办理联网续签。
(四)参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的,应在签约满3个月后再办理变更手续。变更时,参保人须书面向签约社区提出变更定点申请,并提供相关证明材料。对符合条件的变更定点申请,定点社区应及时为其办理变更手续。
(五)自2012年4月1日起,定点社区与参保人不再签订《基本医疗保险家庭医生服务协议》(以下简称家庭医生协议)。原签订家庭医生协议的参保人可根据自愿原则改签门诊统筹协议,原相关医保优惠待遇不变;未改签门诊统筹医疗协议的,可继续履行至协议期满,期满后不再续签家庭医生协议。
(六)定点社区家庭医生条件按照青劳社〔2008〕107号文执行。鉴于目前家庭医生数量不足的情况,为保证参保人员享受门诊统筹待遇,2012年4月1日至2014年12月31日期间,符合以下条件的医疗保险执业医师,经医保经办机构审核同意后可在定点社区担任家庭医生。
1、取得执业医师资格,实际执业满5年,且执业地点在本机构;
2、内科、中医科专业或经全科医生培训合格;
3、年龄在30-70岁之间,身体健康,能坚持全日制工作。
每个家庭医生签约服务人数不得超过2000人(含退休、在职职工以及老年居民、重度残疾人员和非从业人员)。
(七)已核准的家庭医生一个自然年度内变更执业地点的,当年度不得在新执业社区申请家庭医生资质。
(八)符合条件的医疗保险执业医师根据国家政策规定多点执业的,经医保经办机构审核同意后只能在一家定点社区担任家庭医生。
(九)定点在社区的门诊大病患者,其门诊统筹协议定点应与门诊大病定点相一致。定点不一致的,不享受相关优惠待遇。
二、门诊统筹报销待遇
(一)签约职工在本人定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费,在一个医疗年度内累计1600元以内的部分,由门诊统筹金支付60%,其中使用基本药物的报销比例为70%。
签约老年居民、重度残疾人和非从业人员,在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门诊医疗费,由门诊统筹金支付50%,其中使用基本药物的报销比例为60%。
(二)参保人自签约之日起享受门诊统筹相关待遇。未签约的参保人不享受门诊统筹相关待遇。参保人不论单位或个人原因未及时缴纳基本医疗保险费的,欠费期间不享受门诊统筹报销待遇,补缴后亦不补报。
(三)门诊统筹协议履行时间不足一年的,根据协议月数折算其纳入统筹支付的普通门诊医疗费最高限额。普通门诊医疗费最高限额当年有效,不滚存、不累计。签约参保人在非本人定点单位发生的普通门诊医疗费,门诊统筹金不予支付。
三、门诊统筹就医及结算管理
(一)参保人在定点社区就医时,应携带本人医保卡和居民身份证。参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费实行即时结算。
(二)医疗保险经办机构对参保人在各定点社区发生的普通门诊医疗费,实行按定点人数包干预算管理。从2012年4月1日起,调整定点社区门诊统筹金限额包干标准,退休人员每人每年420元、在职职工每人每年260元。门诊统筹金限额包干标准含一般诊疗费。
(三)每月10日前,定点社区应将上个月普通门诊费用及一般诊疗费一并汇总后报所在区(市)医疗保险经办机构结算,在限额包干标准以内的据实拨付,结余部分可结转下月使用;超过限额包干标准部分暂不予拨付,月度之间进行调剂。
(四)定点社区门诊统筹金实行年度内平衡,年度结束后,超过限额包干标准部分,门诊统筹金不予支付;有结余的,不再结转下年度使用。
四、社区首诊与转诊
(一)参保人患病应当首先在定点社区就诊,因病情需要住院的,由签约家庭医生审核签字,办理转诊登记手续。因急诊、抢救等特殊情况直接住院的,应在住院7个工作日内到定点社区补办签约和转诊手续。
(二)参保人未签约及未按规定办理转诊手续的,属参保职工的,不享受转诊优惠待遇;属参保居民的,其发生的住院医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。
(三)参保人在定点社区办理住院转诊手续的备案情况,纳入对定点社区的日常考核。
五、有关要求
(一)所有定点社区均须承担门诊统筹业务。定点社区签约人数和服务质量,纳入对定点社区的年度考核。
(二)定点社区应严格执行青岛市门诊统筹支付范围,不得将支付范围外的费用列入门诊统筹支付,也不得将应由门诊统筹支付的费用让参保人自负。
(三)定点社区应遵循因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则,为参保人提供基本医疗服务,不得对参保人设定报销限额或将门诊统筹包干标准分解到个人,也不得开大处方,诱导消费,过度治疗。
(四)本通知下发后,以往有关规定与本通知不一致的,按本通知执行。本通知未明确的事宜,仍按原规定执行。
(五)本通知自2012年4月1日起执行。
 
附件:《基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》                         
 
 
                                                           二〇一二年三月三十一日
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